ドクタークリニック
医療技術とエステの技術を兼ね備えた
痩身やスキンケアのスペシャリスト
お見せします「最先端医療の力」

◆ 予約優先制 ◆ 診療時間 13:00~20:00
0120-15-9929

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※未成年者の方は親の承諾書が必要となります



20歳未満のお客様へお願い
この度は当医院のお申し込みを賜り、まことにありがとうございます。
20歳未満のお客様の「治療のお申し込み」の場合は保護者の同意が必要となります。
以下の書式・方法にてごご来院までにご提出いただきますよう、お願い申し上げます。
(「保護者によるご旅行お申し込み」の場合は、同意書の提出は不要です。)

同意書の書式



下記いずれかのリンクより「同意書」を表示・プリントしてご利用ください。
PDF形式:アクロバットリーダーが必要です。
GIF形式:ブラウザ表示。荒くなりますが簡易です。
プリンターをお持ちでない方は、上記いずれかの方法で「同意書」を表示いただき、各々項目を便箋等へご記入ください。

同意書の提出方法



同意書はご出発までに「記載の住所へ郵送」又は「記載番号へFAX」にてご提出ください。
いずれも困難な場合は例外として「同意書を携帯電話などで撮影の上、mailへ添付する形で送信」にての提出も受付ます。
内容が読み取れる解像度にてお願いいたします。
(携帯カメラ「240 X 320:左画像大」位で十分です。)

同意書に関するお問い合わせ



提出方法や記載内容・方法などについてのご質問はコールセンターへご連絡ください。
但し、「同意書が届いている(または着信している)」か否かのお問い合わせには原則としてお応えできません。悪しからずご承知おきくださいますようお願い申し上げます。


また、例外として受け付ける「mailで送信」する情報は保護されず、転送中に第三者から監視される可能性がある事をご承知おきください。

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